История настоящего заболевания (Anamnesis morbi). История болезни (Anamnesis morbi) Сбор информации у психически больных пациентов

07.04.2021

Anamnesis vitae (анамнез жизни) - это информация о жизни индивида, которая позволяет понять некоторые особенности организм, а также имеет важное значение для установления характера патологии и выяснения факторов ее возникновения. Доктор собирает сведения об истории жизни больного путем его опроса, следуя определенному плану.

План сбора информации о жизни больного

Рассмотрим на схематичном примере, как написать анамнез жизни. Все сведения, полученные от больного, вносятся в историю болезни в определенном порядке, включающего несколько обязательных для заполнения разделов.

Биографические данные:

место рождения - имеет особое значение, так как в некоторых районах распространены конкретные заболевания;
в каком возрасте были родители, когда родился пациент;
как протекала беременность - использование медикаментов в период вынашивания, перенесенные инфекционные болезни, угроза выкидыша и т. п.;
родоразрешение - степень доношенности, какой по счету ребенок в семье и от каких родов;
естественное, смешанной или искусственное вскармливание;
условия жизни в детском и подростковом возрасте - регион, жилищные условия, семейные обстоятельства, питание;
физическое и умственное развитие - какие особенности;
половая зрелость - время наступления;
факторы, которые послужили причиной патологии и условия, влияющие на течение и исход болезни - неполноценное питание, плохой уход, нарушение санитарных норм, слабое физическое развитие и др.

Перенесенные инфекции:

дифтерия, ветряная оспа, скарлатина, краснуха, корь, паротит, их клиника и наличие последствий;
простудные болезни;
врожденные инфекционные заболевания и хронические очаги инфекции (например, кариес, гайморит), кроме того, выясняется были ли выезды в страны, неблагополучные по эпидобстановке.

Сведения о ранее перенесенных заболеваниях.

Данные о работе на вредных производствах.

Пагубные пристрастия - токсикомания, алкоголизм, табакокурение, наркомания.

Семейно-наследственный анамнез - выясняют ближайших родственников. Например, если в семье присутствует больной туберкулезом, то есть вероятность инфицирования всех членов семьи. Кроме того, выявляется предрасположенность к фенотипическим заболеваниям. При имеющихся наследственных патологиях, которые передаются каждому новому поколению, выясняют вид носительства и степень выраженности гена, а также тип наследования.

Аллергоанамнез - есть ли аллергия у пациента или его родственников на медикаменты, продукты и др.

Каждый раздел описывается доктором подробно.

Сбор сведений о жизни

Приводя пример анамнеза жизни ребенка, стоит заметить, что он имеет некоторые особенности, которые связаны с его возрастом. Задача доктора очень подробно расспросить мать малыша о следующих периодах:

пренатальный - внутриутробное развитие;
интранатальный - от начала родов до рождения;
ранний постнатальный - от рождения до самостоятельного кормления;
сведения о жизни в младенчестве.

Важны все мельчайшие подробности, которые указывают, как осуществлялось развитие малютки. Проанализировать все вышеперечисленные этапы развития особенно важно при написании истории болезни. На примере анамнеза жизни малышей до трехлетнего возраста рассмотрим, какая еще собирается информация:

об особенностях воспитания;
о заболеваниях, которые малыш перенес в раннем возрасте, а также о наследственных патологиях;
бытовые условия, в которых растет и развивается ребенок;
вскармливание - искусственное, естественное или смешанное;
какие прививки были сделаны и реакция на них;
эпидемиологическая обстановка.

Сбор сведений о жизни детей раннего возраста

Пример анамнеза жизни ребенка раннего возраста:

Какой по счету ребенок и от какой беременности. Описываются все предыдущие и указываются чем закончились.
Течение беременности - были ли токсикозы, как проявлялись. Наличие хронических заболеваний, перенесенные инфекции, профвредности у матери, лечение в условиях стационара, прием лекарственных средств.
Питание и режим дня во время ожидания малютки. Была ли женщина в декретном отпуске.
Продолжительность и осложнения при родах, а также: когда и как закричал малыш, вес, рост, когда приложили к груди первый раз и как часто прикладывали, как сосал, на какие сутки выписали домой и вес при выписке.
Развитие в первые три года жизни - физическое, статики и моторики, психическое.
Поведение малыша в домашней и незнакомой обстановке. Отношение к окружающим его взрослым и детям.
Продолжительность сна.
Вид вскармливания, режим кормления, сроки прикормов. Рацион к началу заболевания.
Назначался ли витамин D и когда.
Когда появился первый зуб, как прорезывались другие и в каком порядке. Количество зубов к концу первого года жизни.
Какие и когда были операции, заболевания.
Вакцинация - какие прививки и реакция на них. Манту и результат.
Аллергические реакции.
Инфекционные контакты.

Сбор сведений о жизни детей старшего возраста

Пример анамнеза жизни ребенка 12 лет и старше:

По счету какое дитя в семье.
Развитие в раннем детстве.
Поведение в домашней обстановке и коллективе. Школьная успеваемость, склонность к каким учебным предметам имеет.
Пагубные пристрастия.
Перенесенные оперативные вмешательства и болезни.
Вакцинопрофилактика.
Аллергоанамнез.
Инфекционные контакты.

Семейный анамнез

Выше рассмотрены примеры анамнеза жизни ребенка в разном возрасте. Однако к ним относится и сбор сведений о семье. Доктор выясняет следующую информацию:

Возраст и информация из паспорта обоих родителей.
Состояние здоровья официальных опекунов и близких родственников с обеих сторон.
Наличие в семье инфекционных, онкологических, психических, аллергических, нервных, эндокринных патологий.
Вредные привычки родителей - табакокурение, алкоголизм.
Профессиональные вредности.
Составляется генеалогическая карта. Объем этого исследования определяет доктор.

Некоторые особенности заполнения истории болезни

История болезни ребенка ведется с начала поступления пациента в учреждение здравоохранение стационарного типа. Это так называемый протокол обследования больного ребенка. В котором отражены основные виды исследований, заключения специалистов, предварительный, основной, дифференциальный и окончательный диагноз, различные сведения о больном, в том числе и анамнез жизни ребенка. Пример заполнения этой части истории болезни выглядит следующим образом. Информация для этого раздела есть в направлении, оформленном в поликлиническом учреждении, выписке из амбулаторной карты малыша или истории развития ребенка, в записях доктора при поступлении в стационар, где отражены результаты первичного осмотра. Для сбора анамнеза жизни малыша до трех лет доктор опрашивает его родителей:

Количество беременностей, чем закончились, состояние здоровья и возраст детей. Если есть умершие, то выясняется причина смерти и возраст.
Антенатальный период - состояние здоровья будущей мамочки в период вынашивания малыша, перенесенные болезни, фармакотерапия.
Течение родов - преждевременные, срочные, их длительность, осложнения.
Реакция малютки - когда закричал, громкий или слабый крик.
Вес и рост при рождении.
Когда приложили новорожденного к груди, как сосал, как взял грудь.
На какие сутки мать с малышом были выписаны. Масса тела малютки при выписке.
Болезни в период новорожденности.
Развитие: физическое в первый год жизни, статики и моторики, психическое.
Вскармливание, частота кормления грудью. С какого возраста введен прикорм. Характер питания к моменту настоящей болезни.
Когда появились первые зубы, их количество к началу второго года жизни.
Перенесенные заболевания, операции, травмы, осложнения и последствия.
Прививки, указывается возраст, когда была проведена вакцинация и реакция на ее введение.
Наличие аллергии.
Инфекционные контакты.

Пример анамнеза жизни пациента старше трех лет:

По счету какой ребенок в семье.
Развитие в раннем детстве.
Поведенческие характеристики.
Перенесенные болезни, травмы, операции.
Вакцинопрофилактика и туберкулиновые пробы.
Аллергические реакции.
Инфекционные контакты.

Пример анамнеза жизни в терапии

При сборе сведений у индивида с подозрением на патологию почек обращают внимание на следующую информацию:

Утоняются факторы риска возникновения патологии почек - длительное проживание в неотапливаемом помещении, регулярные переохлаждения, работа на сквозняке или на улице.
Перенесенные заболевания половой сферы, сахарный диабет, туберкулез.
Выясняется, не связана ли работа с подъемом тяжестей, длительной ходьбой, ездой, так как это негативно отражается на течении болезней почек и провоцирует приступы почечной колики.
Наследственность - были ли аномалии почек, амилоидоз, мочекаменная болезнь у родственников. Интересуются у женщин о беременности, т. к. она может быть провокатором нефропатии или обострения хронической патологии.

Сведения о больном стоматологического профиля

Анамнез жизни пациента для врача имеет важное значение, так как он позволяет с большей достоверностью оценить настоящее состояние больного и сделать прогноз терапии. Пример анамнеза жизни больного, поступившего в стоматологическую хирургию:

Доктор опрашивает индивида об условиях быта, отдыха, труда, рационе, физической нагрузке.
Сведения о здоровье родителей.
Течение беременности и родоразрешения.
Вредные привычки.
Наследственные патологии в части врожденных пороков челюстно-лицевой области.
Развитие в детстве, вид вскармливания, перенесенные инфекционные и другие заболевания, результаты терапии.
Учитывается акушерский анамнез.
Перенесенные заболевания, их течение, лечение и исход также учитываются.

При получении информации о семейном анамнезе анализируется наличие у родственников аутоиммунных и аллергических патологий, опухолей злокачественного течения, психических расстройств, сифилиса, туберкулеза.

Заполнение медицинской документации

Сбор анамнеза или по-другому опрос пациента начинается с вопросов, которые необходимы для заполнения истории болезни. На примере анамнеза жизни рассмотрим, какие сведения интересуют доктора:

Некоторые сведения биографии о больном.
Перенесенные в течение предыдущих периодов жизни заболевания.
Пагубные пристрастия.
Наследственные факторы.

Во всех из вышеперечисленных пунктов доктора будут интересовать те вопросы, которые непосредственно связаны с настоящим патологическим процессом. Поэтому в зависимости от профиля заболевания перечень вопросов может отличаться.

Схема сбора анамнеза

Благодаря четко разработанной схеме, каждый доктор при составлении истории болезни может воспользоваться примером анамнеза жизни взрослого:

Где родился.
Возраст родителей в момент рождения.
Характер протекания беременности.
Информация о родах.
Тип вскармливания.
Перморбидные состояния: рахит, гипотрофия и др.
Физическое и умственное развитие.
Сроки полового созревания.
Причины, в результате которых возникла болезнь, условия, влияющие на ее течение, и исход.
Детские инфекционные заболевания.
Частота простудных болезней.
Врожденные патологии, в том числе и инфекционные.
Условия труда и наличие профессиональной вредности.
Вредные пристрастия.
Самочувствие близкой родни.

Сведения о жизни пациентов мужского пола

Какие вопросы при опросе доктор задает сильной половине человечества, рассмотрим на примере анамнеза жизни мужчины. План сбора информации для оформления истории болезни:

Жизнеописание - место и год рождения, в какой семье родился, какой по счету ребенок, как развивался и рос.
Образование.
Служба в армии, участие в боевых действиях.
Находился ли в местах лишения свободы.
Имеются ли интимные проблемы.
Семейное положение.
Трудовой анамнез - с какого возраста и где начал трудовую деятельность, условия и режим работы, ночные смены, профессиональные вредности.
Жилищные условия, сколько человек проживает вместе.
Нахождение в неблагоприятных по экологии местностях.
Рацион, режим питания.
Пагубные пристрастия - с какого возраста курит, употребляет спиртосодержащие напитки или их подделки и в каком количестве, прием наркотических, токсических веществ.
Заболевания, которые были диагностированы ранее, травмы, контузии, операции и ранения перечисляются в хронологическом порядке и с указанием возраста, когда они были. А также описывается длительность лечения, наличие осложнений. Если переливалась кровь или ее компоненты, то описывают была ли реакция на эту процедуру.
Вакцинопрофилактика - какие прививки сделаны, когда, дата последней. Перенесенные инфекционные, венерические болезни, туберкулез, гепатит.
Была ли аллергия и на какой аллерген, сезонность в случае ее наличия.

Информация по листкам временной нетрудоспособности, их продолжительности за текущий год. Имеется ли инвалидность и какой группы, ее причина и дата установления.
Самочувствие близкой родни. Имеется ли отягощенная наследственность, наличие онкологической, сердечно-сосудистой, эндокринной патологии, психических заболеваний, алкоголизма. Наличие в анамнезе попыток суицида, нарушения психического здоровья, туберкулеза или сифилиса.
Пример анамнеза жизни эпидемиологический - возможный источник инфекции, путь заражения, иммунный статус. Выявляются контакты с инфекционными больными. Пребывание в эпидемически неблагополучной местности. Участие в охоте на диких животных, уход за ними и контакт.
Половой анамнез - случайные связи, отсутствие защищенного секса, частота смены партнеров. Венерические и инфекционные патологии у партнеров.
Использовались ли при лечении методы нетрадиционной медицины, иглорефлексотерапия, тибетская медицина, лечение у знахарей и шаманов, эффективность такого альтернативного метода лечения.

Пример анамнеза жизни женщины

Сбор сведения о жизни женщины имеет некоторые особенности, собирается по схеме:

Жизнеописание, начиная с младенчества.
Патологические состояния, которыми переболел индивид, начиная с детства, в том числе психические, венерические, онкологические, вирусные, нервные, эндокринные.
Операции и травмы.
Гинекологический анамнез - сколько было беременностей, родоразрешений, абортов, когда начались месячные, их регулярность, дата последней менструации, время, когда начался климакс.
Наличие аллергии и тип аллергена.
Было ли нахождение на больничном листе в течение текущего года, их длительность, есть ли инвалидность и по какому заболеванию.
Были ли переливания крови и когда, причина.
Семейное положение.
Условия трудовой деятельности и быта.
Вредные привычки - прием спиртосодержащих напитков, наркотиков, табакокурение.
Наследственные патологии.

Как видно на этом примере, анамнез жизни женщины охватывает более широкий круг вопросов.

Заключение

Анамнез жизни - это своего рода история заболевания, дающая социально-биологическую характеристику индивиду. Результатом его анализа является постановка диагноза, а также прогноз. В нем содержится информация и о трудовой деятельности, и об условиях проживания. И если они происходят в неблагоприятной, в экологическом плане, регионе или в инфекционном очаге, то это поможет доктору быстрее определиться с диагнозом и выявить воздействие негативных факторов (стрессовых, химических и др.) на организм индивида. Врача в первую очередь будут интересовать сведения, которые каким-либо образом связаны с развитием болезни. Например, работа на вредном производстве снижает устойчивость организма индивида и существенно ослабляет иммунную систему. Таким образом, анамнез жизни позволяет оценить индивидуальные особенности организма, что несомненно важно для выбора методов терапии и профилактики осложнений.

Наименование параметра	Значение
Тема статьи:	ANAMNESIS VITAE
Рубрика (тематическая категория)	Медицина

ANAMNESIS MORBI

С трехлетнего возраста͵ после оформления в ДДУ, частые ОРЗ, нерецидивирующие обструктивные бронхиты, не всегда с повышением температуры тела. Практически всегда в крови высокая эозинофилия до 20%. В светлые промежутки симптомы ринита͵ преимущественно заложенность, наблюдается у ЛОР врача, получала курсы лечения.

Болела ОРВИ 25-26 марта 2013 года. Была повышенная температура, кашель, насморк. Ухудшение с 4-5 апреля. Дома вечером делали ингаляции около (18 ингаляций) Беродуалом. Впоследствии хрипы купировались.

Вечером 5 апреля 2013 года появилась одышка и затрудненность дыхания. Скорой помощью доставлена в стационар в сопровождении отца.

В стационаре режим палатный, стол № 15, Беродуал- 20 кап., Пульмикорт 0,25 мг 2 раза в день, проведено ЭКГ, спирография, OAK, ОАМ, Биохимический анализ крови, анализ кала на яйца глистов.

Антенатальный период :

Ребенок родился от I беременности I родов. Информация о предыдущих беременностях и о длительности промежутка между настоящей и предыдущей отсутствует. В отношении профессии родителей отсутствуют угрожающие факторы. Роды протекали без осложнений. В первой половине беременности – тошнота.. Во время настоящей беременности роженица питалась здоровой пищей: овощные салаты, фрукты, кисломолочные продукты (кефир, творог), малосоленая рыба, печень, курица, гречневая, рисовая каши. ОРВИ не болела.

Заключение: беременность протекала без осложнений.

Интранатальный период:

Течение родов срочное. Информация о амниоцентезе и характере околоплодных вод отсутствует.

Заключение : акушерский и гинекологический анамнез не отягощены.

Период новорожденности:

Ребенок доношен. Оценка по шкале Апгар: 8 баллов. Ребенок закричал сразу, крик громкий. Информация о степени асфиксии отсутствует. Родовых травм нет.

Масса тела при рождении - 2750 гр, длина тела при рождении - 51 см. Массово ростовой коэффициент МРТ = 2750(г) / 51(см) = 53,9

Остаток пуповины отпал на 3 день. Пупочная ранка зажила без осложнений. К груди приложен после рождения.

Вакцинация БЦЖ в роддоме сделана 13. 07. 2001 0,1*0,05 в/к с 221/5037 3 мм.

Информация о физиологической потере массы тела отсутствует. К моменту выписки физиологическая потеря массы тела не восстановилась. Домой выписана на третьи сутки в удовлетворительном состоянии,

Имели место изиологическая желтуха новорожденных, эритема новорожденных. Информация о групповой несовместимости и резус - несовместимости матери и ребенка, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септических заболеваниях отсутствует.

Заключение : развитие ребенка в период новорожденности не отягощено.

Вскармливание:

Время первого прикладывания к груди – после рождения. Кормление регулярное, с интервалом в ночное время 3-4 часа (кормление по требованию ребенка). Естественное вскармливание до 11,5 месяцев. Причина отнятия от груди в амбулаторной карте не указана. Информация о профилактике гиполактии отсутствует. С 7 месяцев введение овощных пюре, каш. С 8 месяцев введение каши, супы, соки, фрукты. Информация о получение витамина D отсутствует.

Питание ребенка в настоящее время:

Завтрак: чай с сахаром, бутерброд с колбасой.

Обед: суп, салат, чай.

Ужин: супы, картофель, макароны, мясо. Любит: сладкое и фрукты.

Заключение: к груди ребенок был приложен вовремя, прикормы введены согласно возрастным нормам. В рационе питания мало фруктов.

Динамика физического, психомоторного развития ребенка:

Фиксировать взгляд на предмете начала в 1 месяц, держать голову в 3 месяца, поворачивает голову с 4 месяцев, с 4 месяцев поворачивается со спины на живот, с 5 месяцев с живота на спину, сидела с 6,5 месяцев, ползает с 7 месяцев, ходила за руку с 11 месяцев. С 2 месяцев гулила, улыбалась, с 3 месяцев узнавала своих, с 4 месяцев узнавала маму и родных, лепетала с 7 месяцев, первые слова в 10 месяцев, запас слов к первому гожу жизни - 8 слов.

Заключение : основные антропометрические параметры находятся в области ʼʼочень низкихʼʼ и ʼʼсреднихʼʼ величин. ФР ниже среднего, микросоматотип, дисгармоничное развитие.

Первые зубы прорезались в 8 месяцев - 2 нижних центральных резца. К 11 годам зубная формула выглядела следующим образом:

6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

Психомоторное развитие ребенка в эпикризные сроки соответствует возрасту.

Заключение: НПР соответствует возрасту.

СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ :

1. Вакцинация БЦЖ в роддоме сделана 13. 07. 2001 0,1*0,05 в/к с 221/5037 3 мм.

2. Реакция манту:

13.03.02 – 2 тв. Отр.

4.10.03 – сомн.

18.02.05 – п – 17 мм.

14.03.06 – п – 12 мм.

19.10.07 – п – 15 мм.

5.09.08 – п – 15 мм.

5.05.09 – сомн.

19.05.10 – отр.

3. АКДС:

9.10.01 – 0,5 с 238-7

12.11.01 – 0,5 с 238-7

11.01.02 – 0,5 с 249-4

20.01.03 – 0,5 в/м с 271-2

13.05.08 – 0,5 ? 32-04

4. Полиомиелит:

19.10.01 – 44 с 601

12.11.01 – 44 с 601

11.01.02 – 44 с 601

20.01.03 – 44с 644

5. Гепатит:

12.11.01 – 0,5 с 04.04.01

11.01.02 – 0,5 с 03.04.01

11.06.02 – 0,5 с 16.04.02

6. Корь

11.10.02 – 0,5 п/к с 15

31.01.08 – 0,5 с 466

7. Паротит:

16.08.02 – 0,5 с 0840

31.01.08 – 0,5 с 404

8. Краснуха:

16.08.02 – 0,5 с 251

26.09.06 – 0,5 с 404

9. Грипп:

01.11.06 – 0,5 с 0806

12.11.07 – 0,5 с 0907

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ :

17.07.01 – физиологическая желтуха, эритема новорожденных

9.10.01 – синдром пирамидной недостаточности

14.11.01 – острый ринит

26.03.02 – реакция на прорезывание зубов

15.05.02 – ОРЗ, острый ринофарингит

23.06.03 – ОРЗ

24.07.03 – ОРВИ, ринофарингит

12.08.03 – ринофарингит

08.09.03 – ОРВИ, ринофарингит

14.04.04 - острый ринофарингит

06.05.04 – острый ринофарингит

23.06.04 – острый трахеобронхит

23.06.04 – острый ринофаринготрахеит, ЖДА – I степени

20.08.04 – острый фарингит

27.08.04 – ринофарингит

14.10.04 – бронхопневмония

29.11.04 – острый ринофарингит

17.08.05 – ОРВИ

20.07.06 –острый фарингит

25.07.06 – острый назофарингит

13.12.06 – острый ринофаринготрахеит

17.12.08 – острый ринофарингобронхит

16.09.10 – острый обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность I степени

02.12.10 – острый бронхит

25.01.11 – острый ринофаринготрахеит

04.05.12 – острый назофарингит, острый бронхит

14.05.12 – острый обструктивный бронхит средней степени

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ :

Отец – Прудников Владислав Вячеславович, 1978 года рождения

Национальность: русский.

Деятельность: помощник машиниста.

Мать – Прудникова Ирина Николаевна, 1978 года рождения.

Национальность: русская

Деятельность: УРММ – бухгалтер.

Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек отрицают. Родители и ближайшие родственники здоровы.

Схема родословного дерева:

Сведения о родословной пациентки отсутствуют.

Заключение:

1. хромосомные болезни отсутствуют.

2. выраженной отягощенности генеалогического анамнеза нет. Аллергологический анамнез: пищевая – в анамнезе на курицу. Лекарственная, эпидермальная, бытовая, пыльцевая - отсутствуют. Информация о наличии аллергии у родителей и родственников отсутствует.

В доме с недавнего времени проживает новая кошка.

Материально-бытовые условия :

Семья проживает в двухкомнатной благоустроенной квартире. Информация о месячном доходе семьи отсутствует. Ребенок воспитывается родителями. Посещает школу, 5 класс, активно общается со сверстниками.

Режим дня:

07:00 - Подъем, утренний туалет

07:15 – Завтрак

07:30 – 07:50 - Дорога в школу

8:00 - Занятия в школе

12:00 – Обед

14:00 – Окончание занятий

14:10 – 14:30 – Дорога домой

15:00 – Полдник

15:30 – 17:00 – Свободное время

17:00 - Ужин

18:00 – Выполнение уроков

21:00 - Просмотр телевизионных передач, игры

22:00 - Вечерний туалет, сон

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ :

‣‣‣ Генеалогический ана мнез - хромосомные болезни отсутствуют, выраженной отягощенности генеалогического анамнеза нет.

‣‣‣ Биологический анамнез - антенатальный период отягощен заболеванием матери. Наличие одного фактора риска обуславливает не выраженную отягощенность биологического анамнеза - группа низкого риска.

‣‣‣ Социальный анамнез - возраст отца 23 года, возраст матери 23 года. Образование родителей: мать - среднее специальное (продавец), информация об образовании отца отсутствует. Деятельность родителей: отец – помощник машиниста͵ мать - в декретном отпуске. Семья полная. Психологический микроклимат в семье благоприятный. Информация о материальном обеспечение семьи отсутствует. Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка удовлетворяют требования. Социальный анамнез не отягощен.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (12 ЛЕТ):

Рост 139 см (II коридор) - область ʼʼнизких величинʼʼ

Масса тела 24,5 кг (I коридор) - область ʼʼобласть очень низких величинʼʼ

Окружность грудной клетки 57 см (I коридор) - область ʼʼобласть очень низких величинʼʼ

Окружность головы 49,3 см (I коридор) - область ʼʼочень низких величинʼʼ

Соматотип: II+I+I=IV – микросоматотип.

Гармоничность: II-I=I - гармоничное.

Заключение : основные антропометрические параметры находятся в области ʼʼнизкихʼʼ и ʼʼочень низкихʼʼ величин. ФР - низкое, микросоматотип, гармоничное развитие - (по росту).

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Функциональное состояние нормальное - показатели соответствуют возрастной норме, поведение без отклонений.

Адаптационные возможности ребенка - степень адаптации легкая, соматовегетативные отклонения отсутствуют.

Врожденные пороки отсутствуют.

На основании исследования и оценки всех критериев здоровья ребенок отнесен к IV группе здоровья - дети с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации.

ANAMNESIS VITAE - понятие и виды. Классификация и особенности категории "ANAMNESIS VITAE" 2017, 2018.

Сексологический (греч anamnesis - воспоминание), совокупность сведений о жизни больного и развитии у него болезни, связанной с половой сферой, полу чаемых путём опроса больного или из других источников. Сексологическая энциклопедия

анамнез - [от гр. воспоминание] – описание условий, предшествовавших заболеванию; медицинская биография больного Большой словарь иностранных слов

анамнез - анамнез м. Сведения об условиях жизни, перенесенных заболеваниях, истории развития болезни, полученные от больного или его близких. Толковый словарь Ефремовой

Анамнез - (греч. anamnesis - воспоминание) сведения об условиях жизни больного, предшествовавших данному заболеванию, а также вся история развития болезни. Большая советская энциклопедия

анамнез - Анамнез, анамнезы, анамнеза, анамнезов, анамнезу, анамнезам, анамнез, анамнезы, анамнезом, анамнезами, анамнезе, анамнезах Грамматический словарь Зализняка

анамнез - АНАМНЕЗ [нэ], а, м. (спец.). Совокупность медицинских сведений, получаемых путём опроса обследуемого, знающих его лиц. Аллергический а. Психиатрический а. | прил. анамнестический, ая, ое. Толковый словарь Ожегова

анамнез - анамнез, -а Орфографический словарь. Одно Н или два?

Анамнез - (греч. anamnesis - воспоминание) совокупность сведений о развитии болезни, условиях жизни, перенесенных заболеваниях и др., получаемых при медицинском обследовании путем опроса самого обследуемого и (или) знающих его лиц. Криминалистическая энциклопедия

Анамнез - (греч. anamnesis – воспоминание). Совокупность сведений о больном, развитии у него болезни, окружающей среде, получаемых путем расспроса самого больного (субъективный А.) и окружающих его лиц (объективный А.). Различают... Толковый словарь психиатрических терминов

анамнез - АНАМНЕЗ (от греч. anamnesis - воспоминание), совокупность сведений, сообщаемых лицом, ухаживающим за животным или доставившим его для лечения. Цель А. - выяснить причину и характер заболевания. Ветеринарный энциклопедический словарь

анамнез - АНАМНЕЗ а, м. anamnèse f. <�гр.anamnesis воспоминание. Сведения об условиях жизни, перенесенных заболеваниях, истории развития болезни, полученные от больного или его близких. БАС-2. - Лекс. Южаков:анамнез; СИС 1937:анамнез; БАС-1 1948: анамнез. Словарь галлицизмов русского языка

АНАМНЕЗ - (от греч. anamnesis - воспоминание) - совокупность сведений об обследуемом (больном), получаемых при мед. обследовании путем опроса самого обследуемого (т. н. субъективный А.) и/или лиц, знающих его (т. н. объективный А.). Большой психологический словарь

Анамнез - Описание прошлой жизни больного и история его болезни с самого начала ее, притом как внешних (объективных) проявлений ее, так и всех ненормальных ощущений, которыми она сопровождалась. А. имеет большое значение для распознавания (диагноза) болезни. Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона

анамнез - Ана́мнез/. Морфемно-орфографический словарь

анамнез - АНАМНЕЗ Совокупность сведений о здоровье человека, истории его болезней, жизни, спортивной подготовке, сообщаемые самим человеком или знающими его людьми. (Терминология спорта. Толковый словарь спортивных терминов, 2001) Словарь спортивных терминов

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Предлагаемая схема вопросов:

Сколько времени считает себя больным?

Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

Факторы, способствовавшие началу заболевания?

С каких признаков началось заболевание?

Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, ее эффективность.

Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.

Изучить имеющиеся у больного документы, характеризующие течение болезни до поступления в клинику (амбулаторную карту, справки, выписки, и т.п.) и записать их данные в историю болезни.

Анамнез жизни (anamnesis vitae).

Краткие биографические данные : год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование.

Период детства и юношества : как рос и развивался, здоровье.

Работа, профессия : с какого возраста началась трудовая деятельность. Не было ли изменения работы в связи с каким-либо заболеванием, указать стаж работы, условия работы (выяснитьналичие вредных моментов в работе: вынужденное, ненормальное положение тела, пыль и шум в цехе, высокая температура, промышленные интоксикации).

Военная служба : длительность пребывания в армии, участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни.

Жилище: общежитие, квартира, занимает угол, санитарно-гигиенические условия.

Одежда: как одевается, тепло или легко, одежда в зимнее время, обувь, переохлаждение.

Питание: питание в столовой или дома. Соблюдает ли диету. Гигиена тела: моет ли руки перед приемом пищи, чистит ли зубы, как часто моется в бане.

Семейное положение: женат, холост. Живет в семье или отдельно.

Семейный анамнез: состояние здоровья родителей, обращая внимание на туберкулез, венерические болезни, новообразования, болезни обмена, душевные, алкоголизм и прочие. Если родные умерли, то в каком возрасте, причина смерти

Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием даты, длительность и тяжесть этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить переливались ли раньше кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. У женщин собирается гинекологический анамнез: наличие, регулярность менструаций, количество беременностей, родов, детей.

Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем как часто употребляет (ежедневно, периодически, случайно, за обедом, в компании), какое количество, с какого времени. Курит - сколько папирос или сигарет в день выкуривает, употребляет ли наркотики, как часто.

Аллергический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций: причины, сезонность, чем проявляется.

Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

Последние статьи